L’insuffisance rénale aiguë (IRA) en réanimation était le thème du symposium organisé le 13 avril 2021 par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). L’occasion pour les cliniciens de discuter de l’utilisation des biomarqueurs en pratique clinique pour une prise en charge personnalisée de leurs patients.
Le docteur Alessandra Martinelli, de l’hôpital Papa Giovanni XXIII à Bergame, en Italie, a présenté deux cas cliniques rencontrés en réanimation, l’un en post chirurgie cardiaque et le second sur le suivi d’un patient atteint de la COVID-19. L’utilisation du test NEPHROCHECK® a été proposée pour identifier l’agression rénale et pour accompagner le choix des thérapeutiques.
Sélectionner les patients à haut risque d’insuffisance rénale aiguë (IRA).
Utilisé conjointement à l’évaluation clinique, le test est destiné à identifier les patients à haut risque de développer une insuffisance rénale aiguë (IRA). « Nous utilisons le test NEPHROCHECK® dans de multiples contextes, car il est plus précoce que la créatinine plasmatique et la diurèse », explique Alessandra Martinelli. Dans le cas d’un patient de 78 ans reçu après une chirurgie cardiaque majeure, la réanimatrice précise que « le test NEPHROCHECK® a aidé à identifier précocement le stress rénal. On a ainsi pu prendre en charge le patient de manière plus précoce et plus personnalisée. »
Le Pr. Thomas Rimmelé, des Hospices Civils de Lyon, confirme cette approche : « l’utilisation du NEPHROCHECK® permet de stratifier sa population pour identifier les patients à risque ; c’est ce qui est aujourd’hui le plus rapporté dans la littérature pour ce qui concerne la manière d’utiliser le test en pratique clinique. »
Dans cette optique, l’équipe de Bergame réalise un dosage de NEPHROCHECK® chez tous les patients admis en réanimation après une chirurgie cardiaque majeure et dont le score Thakar (1) est supérieur à six, ainsi que de manière systématique chez les patients bénéficiant d’une transplantation cardiaque.
L’avantage du test consiste principalement en sa précocité : « le test NEPHROCHECK® nous donne la possibilité d’intervenir quand l’atteinte rénale est encore réversible. On peut appliquer le bundle de soins néphroprotecteurs chez les patients ayant un test NEPHROCHECK® supérieur à 0,3, et ainsi personnaliser la prise en charge des patients. »
Evaluer l’efficacité de la prise en charge
L’équipe de Bergame utilise également le biomarqueur pour « suivre l’effet des thérapeutiques, ajoute Alessandra Martinelli. Si le test NEPHROCHECK® diminue après une intervention, alors on sait que le traitement était juste. »
D’autres sites ont également recours au test pour améliorer leur suivi. « Des médecins utilisent ce test de manière itérative, par exemple auprès des patients grands brûlés, où l’évolution du test NEPHROCHECK® est particulièrement rapide après un remplissage vasculaire ou l’administration de vasopresseurs. » détaille Thomas Rimmelé.
Alessandra Martinelli résume son utilisation : « Dans notre service, on dose le NEPHROCHECK® trois fois : à l’admission en réanimation, quatre heures plus tard, puis douze heures plus tard. On peut ainsi évaluer la réponse aux traitements. »
Les patients admis pour chirurgie… et les autres ?
Le recours au test NEPHROCHECK® en pratique clinique après une chirurgie majeure est à présent bien décrit dans la littérature. Pour les autres situations cliniques, tel que le sepsis, les protocoles seront vraisemblablement différents, car le moment correspondant au début de l’agression rénale n’est pas clairement identifié. Selon Thomas Rimmelé, « ce sera plus difficile d’utiliser ce biomarqueur dans ces situations [autre que post-chirurgie]. Il sera probablement proposé de faire des dosages itératifs du test NEPHROCHECK® , pour suivre l’agression rénale de manière précise en réanimation. »
Des protocoles d’utilisation du test se dessinent en fonction des profils des patients, pour aider les décisions médicales et à terme améliorer le pronostic des patients.
Une prise en charge personnalisée des patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë (IRA)
Le « bundle » évoqué par Alessandra Martinelli est un ensemble de mesures mises en place par les soignants pour protéger les reins. Le groupe KDIGO recommande d’appliquer les mesures suivantes chez les patients identifiés à risque d’IRA : éviter les médicaments néphrotoxiques (antiinflammatoires non stéroïdiens – AINS, certains antibiotiques et produits de contraste), optimiser l’hémodynamique, normaliser la glycémie et surveiller la créatininémie et la diurèse.
(1) Le score Thakar a pour objectif de prédire le risque d’insuffisance rénale aiguë après une chirurgie cardiaque. Il a été défini dans une étude publiée en 2005 : Charuhas V. Thakar, Susana Arrigain, Sarah Worley, Jean-Pierre Yared, Emil P. Paganini, A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure after Cardiac Surgery, JASN Jan 2005, 16 (1) 162-168; DOI: 10.1681/ASN.2004040331
