L’insuffisance rénale aiguë, ou IRA, concerne plus de 400 000 patients hospitalisés chaque année1. Pathologie coûteuse pour le système de santé et lourde pour les patients qui en souffrent, elle demande encore à s’enrichir d’outils diagnostiques pour améliorer sa prévention et sa prise en charge. Céline Monard, médecin en service d’anesthésie-réanimation à l’hôpital Édouard Herriot à Lyon, nous parle de l’IRA, de ses conséquences et des enjeux autour de cette maladie.
Le service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital lyonnais Édouard Herriot dispose de trois unités de réanimation. Celle dans laquelle travaille Céline Monard compte dix lits et accueille 700 patients par an, pour moitié des patients de chirurgie, pour l’autre moitié des patients médico-chirurgicaux.
Si l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une pathologie fréquente à l’hôpital, le service où exerce Céline Monard présente un tropisme particulier pour cette pathologie.
« Nous admettons tous les patients qui ont reçu une transplantation rein-pancréas après leur chirurgie, ainsi que certains patients transplantés rénaux »
détaille Céline Monard
« Notre service est situé dans le pavillon où se trouvent les services de transplantation rénale, de néphrologie et de dialyse chronique. Nous entretenons ainsi des liens rapprochés avec ces équipes et recevons certains de leurs patients qui présentent des défaillances d’organes et nécessitent des soins de réanimation. » L’équipe médicale est donc aguerrie à la prise en charge de cette maladie.
« L’insuffisance rénale aiguë est une pathologie fréquente, coûteuse, avec des conséquences potentiellement graves à court et long terme ; et pour laquelle les outils diagnostiques et thérapeutiques sont pourtant limités. »
constate Céline Monard
Au cours de son hospitalisation, un patient souffrant d’IRA va subir des perturbations hydro-électrolytiques et l’équipe médicale va faire face à une gestion délicate de certaines thérapeutiques, comme les antibiotiques. À long terme, certains patients ne récupéreront pas leur fonction rénale et évolueront vers la dialyse chronique. Pour d’autres, la récupération sera partielle, mais ils garderont un risque plus important de récidives.
L’IRA, une maladie coûteuse de plus en plus fréquente
L’insuffisance rénale aiguë met à mal la qualité de vie des patients à court et parfois à long terme. Elle représente également un fardeau pour le système de santé.
« Si on ne s’intéresse qu’au séjour hospitalier au cours duquel les patients vont connaître un épisode d’IRA, il y a déjà un surcoût important. »
résume Céline Monard
Améliorer le diagnostic ainsi que le pronostic des épisodes d’insuffisance rénale aiguë est un enjeu majeur alors que le nombre de patients souffrant d’IRA augmente chaque année. En cause, le vieillissement de la population et la réalisation de procédures médicales chez des patients présentant des comorbidités. Ainsi, les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires, les patients diabétiques, et ceux développant un sepsis, sont davantage à risque de développer un épisode d’IRA au cours de leur hospitalisation, augmentant la prévalence de cette pathologie à l’hôpital et les coûts de santé associés.
Le diagnostic à l’aide des marqueurs existants
Le diagnostic a un rôle crucial dans le choix des thérapeutiques, et à terme dans le pronostic du patient. « C’est la pierre angulaire dans la prise en charge de l’IRA, estime Céline Monard. Et au-delà du diagnostic initial d’IRA, le suivi précis de la fonction rénale au cours d’un épisode d’IRA est également important. »
L’insuffisance rénale aiguë est une pathologie silencieuse et la créatinine, marqueur de la fonction rénale, ne suffit pas en réanimation. Si elle indique que la fonction rénale est altérée, elle n’indique pas si le rein souffre encore, le degré de souffrance, l’étiologie de l’agression, ou l’espoir de récupération. « En réanimation, la créatinine est souvent prise en défaut car il y a beaucoup de facteurs confondants, souligne Céline Monard, sa valeur est en conséquence difficile à interpréter. De plus, la créatinine ne permet pas de suivre précisément l’efficacité de la prise en charge. La créatinine s’élève tardivement après l’agression rénale et diminue tardivement après la mise en place de mesures correctrices, ce qui complique l’estimation de l’efficacité de la prise en charge. »
Identifier l’agression rénale pour prévenir l’IRA
A l’heure actuelle il n’existe pas de traitement de l’IRA, seulement des moyens pour la prévenir ou ralentir son évolution. Les médecins ont donc besoin d’identifier au plus tôt et de manière précise quels patients sont à haut risque de développer une insuffisance rénale aiguë.
« Au-delà d’un marqueur d’insuffisance rénale qui traduit une altération de la fonction du rein, nous avons besoin d’un marqueur plus précoce, d’agression rénale. C’est pour cela que le NEPHROCHECK® nous aide . »
constate Céline Monard
« Ce test nous indique que le rein subit une agression et que si des mesures néphroprotectrices ne sont pas mises en place rapidement, le patient risque d’évoluer vers l’insuffisance rénale. Le NEPHROCHECK ® est l’un des rares biomarqueurs rénaux à avoir fait l’objet d’études interventionnelles, au cours desquelles il a été associé à des protocoles de néphroprotection (études PrevAKI2 et BigpAK3) ».
Marqueur spécifique des reins, le test NEPHROCHECK® permet de quantifier l’agression rénale et d’alerter les cliniciens sur le niveau de risque de leur patient. L’interprétation quantitative de ce biomarqueur apporte des éléments d’informations complémentaires pour aider la prise de décision, comme la mise en place de mesures néphroprotectrices, afin de prévenir la survenue d’une IRA et d’optimiser l’utilisation des ressources médicales.
« Ces mesures de néphroprotection sont plutôt simples, mais nécessitent du temps médical pour l’évaluation des patients et l’optimisation de leur traitement ; hors, les ressources en temps médical sont limitées et doivent être optimisées au mieux » , précise Céline Monard.
« Si un test permet de dire quels patients du service sont à haut risque d’IRA dans les heures qui suivent, nous pouvons concentrer notre énergie sur ceux-là ; c’est probablement plus efficace et efficient. »
Céline Monard
À la recherche de nouveaux marqueurs
Si NEPHROCHECK® permet de mesurer l’agression rénale et ainsi de sélectionner les patients à haut risque de développer un épisode d’insuffisance rénale aiguë, d’autres questions restent encore sans réponse. « Nous aurions également besoin de marqueurs de récupération rénale et de pronostique ainsi que d’outils permettant le monitorage de l’efficacité de nos thérapeutiques», ajoute Céline Monard. Les médecins attendent en effet avec impatience un marqueur qui permette de prédire l’intensité de l’épisode d’insuffisance rénale aiguë et la probabilité de récupération rénale pour guider les choix thérapeutiques.
« Il serait précieux de savoir comment l’épisode va évoluer dans les heures et jours à venir. C’est important parce qu’on peut prévenir et ralentir l’évolution de l’IRA, mais pour le moment on ne dispose pas de thérapeutiques spécifiques pour améliorer la récupération rénale. »
poursuit Céline Monard
Ne reste aux médecins que la possibilité d’avoir recours à la dialyse pour suppléer la fonction rénale. Mais quand ? « On ne sait pas encore précisément quel est le meilleur moment pour débuter l’épuration extra rénale au cours d’un épisode d’insuffisance rénale aiguë. Débutée trop précocement, il existe un risque de dialyser des patients qui auraient pu récupérer sans dialyse et les exposer inutilement aux risques associés, débutée trop tardivement on expose le patient aux complications volémiques et métaboliques liées à l’insuffisance rénale. »
L’insuffisance rénale aiguë en bref
Contrairement à l’insuffisance rénale chronique qui correspond à altération durable et irréversible de la fonction des reins, l’insuffisance rénale aiguë correspond à une diminution brutale de la fonction de ces organes, potentiellement réversible. Elle est définie par une augmentation de la créatinine plasmatique, ou une diminution du débit urinaire, ou les deux. Elle affecte 7% à 18 % des patients hospitalisés et jusqu’à 75% des patients de réanimation. Elle met en jeu le pronostic vital. Le sepsis est la cause la plus fréquente. D’autres facteurs de risques ont été identifiés comme le diabète, le cancer ou l’administration de médicaments néphrotoxiques. La dialyse permet de suppléer la fonction rénale, mais aucun traitement curatif de l’IRA n’existe à ce jour.
La recherche aux Hospices Civils de Lyon (HCL)
Les équipes des services d’anesthésie-réanimation s’investissent dans des études permettant une meilleure compréhension et une prise en charge optimisée des patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë.
L’étude RetroAKI, en cours d’analyse, se base sur les données de patients qui ont connu des épisodes d’IRA ces dix dernières années dans les services d’anesthésie-réanimation des HCL. Elle détermine l’incidence, les caractéristiques de l’IRA en réanimation et s’intéresse également au nombre et à la durée de ces épisodes.
L’étude Nephrotrauma est en phase pilote. Elle consiste à réaliser des dosages de NEPHROCHECK® chez tous les patients polytraumatisés sévères pour décrire la cinétique du biomarqueur dans cette population qui connaît beaucoup épisodes d’IRA.
1 Source PMSI, programme de médicalisation des systèmes d’information
2 Meersch, M., et al., Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: the PrevAKIrandomized controlled trial. Intensive Care Med, 2017. 43(11): p. 1551-1561.
3 Gocze I, et al. Biomarker-guided Intervention to Prevent Acute Kidney Injury After Major Surgery: The Prospective Randomized BigpAKStudy. Ann Surg. 2018;267(6):1013-20.
